SBC2000, de Wisselaar Tribune

Vraag 1 van 5

Had u een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur?

Neusverkoudheid	Hoesten
>38 ℃ Koorts	Benauwdheid

Vraag 2 van 5

Heeft u op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?

Vraag 3 van 5

Heeft u het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld door het lab?

Vraag 4 van 5

Heeft u een huisgenoot met vertoningen van het coronavirus en heeft u afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad?

Vraag 5 van 5

Betreft uw bezoek aan ons: bestaat de groep uit hetzelfde huishouden?

Contactinformatie

Mogen wij uw nummer?

Wij zijn verplicht om een registratie bij te houden van onze gasten. Deze informatie gebruikt de GGD voor bron- en contactonderzoek. Laat u uw gegevens achter? Het is niet verplicht, wel verstandig.

Uw voornaam:


Uw achternaam:


Uw (mobiel)nummer:


Uw e-mailadres:

Opslaan

Even over uw gegevens:
U geeft ons toestemming om uw gegevens te verstrekken aan de GGD voor bron- en contactonderzoek. Onze medewerkers hebben geen inzage in uw gegevens. Deze worden na 14 dagen automatisch verwijderd. Alleen onze directie kan uw gegevens opvragen en overdragen aan de GGD.