Horeca-Intake - SBC2000, de Wisselaar Tribune

Vraag 1 van 5

Had je een of meerdere van deze klachten in de afgelopen 24 uur?

Neusverkoudheid	Hoesten

>38 ℃ Koorts	Benauwdheid

Vraag 2 van 5

Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?

Vraag 3 van 5

Heb je het coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld door het lab?

Vraag 4 van 5

Heb je een huisgenoot met vertoningen van het coronavirus en heb je in de afgelopen 10 dagen contact met hem/haar gehad?

Vraag 5 van 5

Betreft je bezoek aan ons: bestaat de groep uit hetzelfde huishouden?

Contactinformatie

Mogen wij je nummer?

Wij zijn verplicht om een registratie bij te houden van onze gasten. Deze informatie gebruikt de GGD voor bron- en contactonderzoek. Laat je je gegevens achter? Het is niet verplicht, wel verstandig.

Voornaam:

Achternaam:

Landcode:

(mobiel)nummer:

E-mailadres:

Even over je gegevens:
Je geeft ons toestemming om je gegevens te verstrekken aan de GGD voor bron- en contactonderzoek. Onze medewerkers hebben geen inzage in de gegevens. Deze worden na 14 dagen automatisch verwijderd. Alleen onze directie kan de gegevens opvragen en overdragen aan de GGD.